Carcinoma cavo orale
_{chirurgia oncologica}

Carcinoma cavo orale

Introduzione
• Maggiormente frequente nel soggetto di sesso maschile
• Maggiormente frequente nel soggetto anziano (dalla V decade)
• Fattori eziopoatogenetici:
- abitudini voluttuarie (tabagismo, alcolismo),
- lesioni precancerose presistenti con possibile degenerazione neoplastica (leucoplachia, eritroplasia, lichen, fibrosi sottomucosa),
- microtraumi da dentature malconce e da protesi dentarie inadatte e non ribasate correttamente.

Biologia
• Esordisce più frequentemente come lesione superficiale micro-papulare ma tende rapidamente ad ulcerarsi e ad infiltrare le strutture sottostanti (muscoli, periostio, osso).
• L’aspetto clinico più comune è quello di una ulcerazione a bordi irregolari, rilevati e duri, con fondo carnoso irregolare, facile al sanguinamento.
• Il carcinoma del cavo orale si diffonde per via linfatica ai linfonodi laterocervicali.
• La frequenza delle metastasi linfonodali dipende da alcune caratteristiche istologiche (spessore, grado di malignità, invasione perineurale oltre che dalle dimensioni del tumore stesso).
• La diffusione per via linfatica avviene generalmente in modo progressivo, a partire dai linfonodi più vicini al tumore primitivo per continuare poi in quelli lontani.
• La frequenza delle metastasi a distanza è relativamente bassa e comunque tanto più frequente quanto le dimensioni del tumore sono grandi.

Sintomatologia
• Dolore persistente alle labbra o alla bocca
• Comparsa di una massa anomala sulle labbra, all’interno della bocca o in gola
• Comparsa di una placca bianca o rossa sulle gengive, sulla lingua o sul rivestimento interno della bocca
• Sanguinamento o intorpidimento anomali all’interno della bocca
• Mal di gola che non guarisce o sensazione di avere un corpo estraneo in gola
• Difficoltà o dolore durante la masticazione o la deglutizione
• Gonfiore della mascella che impedisce alla dentiera di aderire perfettamente o comunque ne rende fastidioso l’uso
• Modificazioni del timbro della voce e/dolore alle orecchie
• Tumefazione a livello laterocervicale

Diagnosi
• Esame clinico effettuato dal chirurgo maxillo-facciale: esplorazione e palpazione della lesione (dimensioni tumore) e delle strutture vicine (valutazione infiltrazione locale) (diagnosi orientativa nel 90% dei casi).
• La diagnosi di natura va formulata con biopsia diagnostica che deve essere di tipo incisionale e non deve assolutamente alterare la configurazione della lesione (diagnosi certa).
• Ortopanoramica (OPT) per valutare l’infiltrazione dell’osso mandibolare a livello macroscopico;
• TC del cavo orale e collo con e senza MDC (organo-iodato) per valutare le dimensioni della lesione, l’estensione e il coinvolgimento delle strutture contigue alla lesione, la reazione al mezzo di contrasto e l’estensione della malattia primitiva ai linfonodi laterocervicali: indicata per le neoplasie che interessano le strutture ossee.
• RMN del cavo orale e collo con e senza MDC (gadolinio) per valutare le dimensioni della lesione, l’estensione e il coinvolgimento delle strutture contigue alla lesione (più specifica per le strutture ossee), la reazione al mezzo di contrasto e l’estensione della malattia primitiva ai linfonodi laterocervicali: indicata per le neoplasie dei tessuti molli del cavo orale e per i soggetti allergici al MDC organo iodato.
• PET e scintigrafia total body per valutare l’estensione della malattia neoplastica a distanza.
• Stadiazione del tumore secondo la modalità TNM: T=tumore, N=linfonodi, M=metastasi.

Terapia
• Trattamento multidisciplinare: chirurgo maxillo-facciale, radioterapista, oncologo medico.
• Chirurgia demolitiva e ricostruttiva al tempo stesso.
La chirurgia su T prevede l’asportazione della neoplasia con margini di tessuto sano (i rapporti con strutture ossee contigue comportano la necessità di sacrificare in parte o per intero formazioni ossee adiacenti alla neoplasia, quali la mandibola, il bordo alveolare superiore, il palato duro) e laddove indicato il trattamento a scopo terapeutico o esclusivamente profilattico su N.
La chirurgia ricostruttiva attualmente è in grado di ripristinare le parti anatomiche asportate con un buon rapporto forma-funzione. Ad oggi è molto spesso programmabile una ricostruzione con innesti o trapianti autologhi. È possibile infatti un ampio arco di opzioni fra differenti procedimenti di ricostruzione a seconda della sede e della funzione che si deve ricostruire. È pertanto da proscrivere la definizione di "devastanti" riferita agli interventi maggiori sulla cavità orale. Tale termine induce spesso al rifiuto dell'intervento da parte del paziente (o dei parenti) ed è usato altrettanto spesso da medici che non hanno mai visto ciò che in realtà si può ottenere con la moderna chirurgia ricostruttiva.
• La maggior parte delle neoplasie del cavo orale sono molto sensibili al trattamento radioterapico. La moderna tecnica radioterapeutica consente oggi di realizzare volumi di irradiazione contenuti, in modo da realizzare un buon risparmio dei tessuti sani circostanti la neoplasia. Lo standard terapeutico prevede l'adozione di un frazionamento convenzionale della dose radiante, ovvero una frazione al giorno, per cinque giorni alla settimana per circa 7-8 settimane complessive e, preferibilmente, continuative. La maggior parte dei trattamenti può essere condotta in regime completamente ambulatoriale. La radioterapia viene frequentemente impiegata come trattamento complementare alla chirurgia (radioterapia post-operatoria). L'irradiazione si è dimostrata in grado di ridurre l'incidenza delle riprese loco-regionali di malattia.
• Globalmente la guarigione locale dei carcinomi della cavità orale può essere ottenuta oggi con una frequenza piuttosto elevata (60- 65%). Ovviamente le percentuali variano in base alla sede e alla estensione della malattia, dal 95% per i carcinomi piccoli del labbro al 30% dei tumori estesi della lingua e del trigono retromolare. La guarigione loco-regionale varia in funzione della presenza o meno di metastasi linfonodali e della loro estensione.