Dott.re Giuseppe Spinelli

Tumore della bocca

TUMORE DELLA BOCCA O TUMORI DEL CAVO ORALE

Chirurgia Oncologica

Introduzione ai tumori della bocca

Il tumore della bocca è una neoplasia maligna, chiamata anche carcinoma o cancro. Può originare dalla mucosa di rivestimento della bocca (labbra, lingua, guancia, palato, gengiva, ecc.) O dalle ossa (tumore della mascella e tumore della mandibola). Il 90% dei tumori della bocca sono rappresentati dal carcinoma a cellule squamose o squamocellulare. Questo tumore ha la potenzialità di metastatizzare per via linfatica ai linfonodi laterocervicali e più raramente per via ematica a polmone, fegato, osso e cervello. Qualsiasi neoformazione del cavo orale che persiste per più di 3 settimane deve essere considerata sospetta per tumore

EPIDEMIOLOGIA DEL TUMORE DELLA BOCCA

Il tumore della bocca o carcinoma del cavo orale rappresenta il 6° tumore maligno in ordine di frequenza a livello mondiale. E’ più frequente nei paesi in via di sviluppo dove il cancro della cavità orale è addirittura il 3° tumore più comune. In particolare, il tumore della lingua, che fa parte dei carcinomi del cavo orale, ha un’incidenza elevata in India, dove può rappresentare anche il 50% dei tumori diagnosticati. Nei paesi industrializzati (Europa, Nord America) risulta essere più raro, rimanendo comunque 8° nella graduatoria delle neoplasie più frequenti. Anche in queste aree tuttavia si registrano alcune eccezioni: ad esempio, nelle zone del nord della Francia, il tumore della bocca risulta essere la forma più comune di tumore negli uomini.

In Italia l’incidenza del carcinoma del cavo orale è media ed è di 8,44 nuovi casi ogni 100.000 abitanti di sesso maschile e di 2,22 per il sesso femminile (il rapporto tra maschi e femmine di 2:1).

FATTORI DI RISCHIO DEL TUMORE DELLA BOCCA

I fattori di rischio più importanti da tenere in considerazione per lo sviluppo del tumore della bocca sono fumo e alcol. I forti fumatori di tabacco hanno un rischio maggiore di 20 volte rispetto al resto della popolazione; i soggetti che consumano alcol hanno un rischio maggiore di 5 volte e quelli che li assumono entrambi hanno un rischio maggiore di 50 volte. Betel e tabacco da masticare sono importanti fattori di rischio di tumore della bocca in persone provenienti da aree geografiche specifiche (ad esempio, masticare betel nel sud-est asiatico).

Tra i fattori di rischio più insidiosi ma di frequente riscontro ricordiamo i microtraumi conseguenti alla presenza di protesi dentarie eccessivamente mobili e la presenza di elementi dentari patologici. Infatti, l’azione irritativa associata all’infiammazione cronica presente in questi pazienti può essere alla base dello sviluppo dei tumori della bocca. Anche una dieta povera di frutta e verdura fresca può rappresentare un fattore di rischio tumorale, seppur con peso minore.

Le precancerosi del cavo orale sono considerate alterazioni della mucosa orale che predispongono il paziente che ne è affetto a sviluppare un tumore della bocca. Le precancerosi si dividono in obbligate o non obbligate a seconda del rischio di evoluzione a carcinoma. Anche alcuni agenti infettivi possono concorrere allo sviluppo del tumore, come ad esempio la Candida albicans, l’herpes virus e il papillomavirus (HPV). Quest’ultimo in particolare è spesso implicato nella carcinogenesi di tumori dell’orofaringe. Tumori HPV-correlati tendono ad essere più frequenti nei pazienti più giovani e hanno di solito una prognosi migliore

PRESENTAZIONE DEL TUMORE DELLA BOCCA

Alcuni tumori della bocca e della lingua insorgono su una mucosa apparentemente normale, ma abitualmente sono preceduti da lesioni precancerose clinicamente evidenti: eritroplachia (macchia rossa), leucoplachia (macchia bianca), leucoplachia maculata (rosso e macchia bianca), o leucoplachia verrucosa.

LEUCOPLACHIA

Lesione a margini irregolari, biancastra sul margine linguale destro.

ERITROPLACHIA

Lesione eritematosa sul margine linguale destro.

Sebbene di più raro riscontro, le eritroplachie hanno un rischio di evoluzione a carcinoma 17 volte maggiore rispetto alle leucoplachie. La valutazione clinica si basa su una raccolta anamnestica esaustiva e un esame obiettivo della bocca completo tramite ispezione e palpazione, con maggiore attenzione alle sedi in cui il tumore si sviluppa più frequentemente: il labbro inferiore, il margine laterale della lingua e il pavimento orale. Oltre al colore, alla forma, alla localizzazione e alle dimensioni delle lesioni, è importante rilevare un eventuale indurimento e/o la presenza di fissazione ai tessuti più profondi.

Tipicamente il tumore della bocca o del tumore della lingua si presenta come una ulcerazione a bordi irregolari, rilevati e duri con fondo carnoso, irregolare e facile al sanguinamento, anche se la sua presentazione clinica è altamente variabile. Nella fase iniziale il carcinoma del cavo orale potrebbe non essere doloroso, successivamente possono manifestarsi crisi dolorose, deficit dei nervi cranici (alterazione della sensibilità alle labbra, alla lingua), in base alla sede possono manifestarsi anche difficoltà nel parlare, deglutire ed in ultimo respirare.

Sebbene il tumore della bocca possa dare metastasi ai linfonodi del collo, questi possono aumentare di dimensione anche in seguito a infezioni concomitanti e iperplasia reattiva secondaria al tumore. La consistenza aumentata, le dimensioni maggiori di 1-1.5cm, l’assenza di dolore e la scarsa mobilità del linfonodo sono evidenze cliniche di malattia metastatica laterocervicale. Occasionalmente, un linfonodo patologico viene rilevato in assenza di qualsiasi tumore primario evidente.

DIAGNOSI DEL TUMORE DELLA BOCCA

Una volta identificata una neoformazione/ulcerazione sospetta della cavità orale da parte dell’odontoiatra di fiducia o del medico di medicina generale il chirurgo deve confermare la diagnosi attraverso una biopsia ed il successivo esame istologico.

Presso la SOD di chirurgia maxillo-facciale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi, Firenze, diagnosi e stadiazione della neoplasia sono effettuate entro 7 giorni dalla presentazione del paziente, mentre l’intervento chirurgico viene eseguito entro 2 settimane.

E’ importante non sottovalutare a presenza di singole ulcere, macchie rosse, o macchie bianche (in particolare se persistono più a lungo di 3 settimane) poichè possono essere manifestazioni di malignità. Il riscontro alla biopsia di una displasia identifica una lesione che potrebbe evolvere verso un tumore, con probabilità crescente a seconda del grado (lieve, medio e grave): tanto più è alterata la struttura mucosa, maggiori sono le possibilità di trasformazione in un cancro.

La biopsia del tumore della bocca, di quello della lingua ed anche del tumore alla mandibola viene eseguita, quando possibile, in anestesia locale prelevando uno o più frammenti della zona sospetta al confine con la mucosa sana. Il frammento prelevato viene mandato ad analizzare presso il laboratorio dell’anatomia patologica.

Successivamente è fondamentale inquadrare le condizioni generali del paziente (il performance status) attraverso esami ematici ed eventuali visite specialistiche, in previsione di un possibile intervento chirurgico.

L’operabilità del tumore della bocca dipende dalla sua estensione locale e dalla presenza di metastasi locoregionali o a distanza.

Questo è possibile attraverso tecniche di diagnostica per immagini quali:

  • TC e RMN con e senza mezzo di contrasto del massiccio facciale e del collo
  • PET con 18 fluorodesossiglucosio per identificare la possibile presenza di metastasi.
  • TC del torace, indicata perché i polmoni sono il sito più comune di metastasi.
  • Ecografia dell’addome per escludere il possibile coinvolgimento del fegato.

Al termine di questi esami si è in grado di definire la natura, il grading e la stadiazione del tumore della bocca o della lingua.

La stadiazione TNM valuta tre parametri: T) le dimensioni, la profondità del tumore della bocca e la sua estensione strutture confinanti; N) l’interessamento dei linfonodi laterocervicali, il numero di linfonodi patologici e la loro localizzazione; M) la presenza di metastasi a distanza. In base a questi parametri viene assegnato alla neoplasia uno stadio che va da 0 a IV con vari sottolivelli.

Le aspettative di vita del paziente dipendono dallo stadio della malattia. Lo stadio aumenta all’aumentare della dimensione della neoplasia (T); tuttavia la positività di N e di M sono i fattori prognostici più importanti in grado di spostare lo stadio verso il IV (a, b, c), indipendentemente dalle dimensioni di T.

TERAPIA DEL TUMORE

DEL CAVO ORALE

Il trattamento del tumore della bocca, del tumore della lingua e del tumore della mandibola è multidisciplinare e coinvolge principalmente il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista, l’anatomo-patologo e il radiologo.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere il tumore primario insieme ad un margine di tessuto clinicamente sano (circa 1 cm) per assicurare l’asportazione completa del tessuto maligno. Alla fase di asportazione del tumore, o demolitiva, dovrà essere associata quella ricostruttiva. Talvolta è necessario effettuare una tracheotomia temporanea per permettere al paziente di respirare autonomamente nei primi giorni dopo l’intervento. I linfonodi del collo costituiscono la prima e principale via di disseminazione delle neoplasie del cavo orale e durante la programmazione dell’atto chirurgico devono essere presi in esame.

L’ asportazione dei linfonodi laterocervicali (o svuotamento linfonodale del collo) può essere effettuata a scopo profilattico (qualora le dimensioni e le caratteristiche del tumore della bocca siano tali da far presupporre un interessamento microscopico dei linfonodi), o terapeutico (in caso di segni clinici o radiografici di disseminazione tumorale ai linfonodi). A seconda dell’estensione dello svuotamento linfonodale e della necessità di asportare alcune strutture nobili del collo (la vena giugulare interna, il muscolo sternocleidomastoideo ed il nervo accessorio) si distinguono 3 tipi di svuotamento laterocervicale: radicale, funzionale e selettivo.

La radioterapia può essere utilizzata come trattamento complementare all’atto chirurgico oppure può essere utilizzata da sola per il trattamento di alcune forme di tumori (orofaringei) o in casi in cui l‘ intervento chirurgico sia controindicato (cattive condizioni di salute, estensione della malattia). Quando attuata dopo l’intervento chirurgico (radioterapia adiuvante), ha la funzione di ”sterilizzare” il campo chirurgico a livello della bocca e/o del collo, in funzione del risultato istologico (margini di resezione positivi, interessamento di una o più stazione linfonodale).

Globalmente la guarigione dei carcinomi della cavità orale può essere ottenuta oggi con una frequenza piuttosto elevata (60- 65%), sebbene le percentuali possano variare in base alla sede ed alla estensione della malattia. A dispetto della ottima prognosi in caso di piccoli carcinomi del labbro (95% di guarigione), i tumori della lingua e del trigono retromolare hanno percentuali di sopravvivenza inferiori (30% circa). La guarigione loco-regionale varia in funzione della presenza o meno di metastasi linfonodali e della loro estensione.

RICOSTRUZIONE DOPO IL TUMORE DELLA BOCCA

Il tumore della bocca una volta asportato lascia uno spazio vuoto (gap) che deve essere ricostruito. Nella scelta della ricostruzione più adatta per ogni singolo paziente occorre considerare non solo la sede e le dimensioni dell’area da ricostruire ma anche lo stato di salute generale e la capacità del paziente di sostenere un lungo intervento chirurgico.

Per la ricostruzione dei tessuti possono essere utilizzati innesti, lembi locali, peduncolati o liberi. Possono essere composti da vari tipi di tessuto: cute, tessuto adiposo, muscolo e osso combinati tra loro. Per innesto si intende una porzione di tessuto separata dalla propria componente vascolare, la sua sopravvivenza dipende dalle condizioni dei tessuti contigui a dove è posto (letto ricevente).

Per lembo locale si intende una porzione di tessuto con una componente vascolare random che ne assicura il nutrimento; il lembo peduncolato presenta un proprio asse vascolare; il lembo libero è considerato un vero trapianto (si preleva il tessuto con il proprio peduncolo vascolare e quest’ultimo viene poi suturato ai vasi del collo per rivascolarizzare il lembo).

Casi clinici
Caso 1 - Tumore del labbro CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare labbro inferiore destro – asportazione della neoformazione e ricostruzione con lembo di webster bernard

Tumefazione a livello del fornice mascellare dx con mobilità degli elementi dentari posteriori al canino.

Lesione osteoaddensante con totale sovvertimento della struttura emimascellare destro.

Lembo di accesso paralateronasale destro con labiotomia mediana ed esposizione dell’osteosarcoma che interessa completamente l’emimascellare destro.

Asportazione della neoformazione, emimaxillectomia destra con conservazione della cornice del pavimento orbitario omolaterale.

Caso 2 - Tumore della bocca CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare verruciforme- asportazione della neoformazione e svuotamento latero cervicale – lembo di muscolo temporale

Carcinoma squamocellulare emipalato duro sinistro con aspettu verruciformi la lesione interessa l’alveolo ma si estende anche sul fornice gengivale superiore.

Allestimento del muscolo temporale che verrà ruotato a livello del cavo orale per ricostruire il difetto.

Il lembo di muscolo temporale prima di essere ruotato nella cavità orale.

Immagini al termine dell’intervento con il muscolo suturato alla mucosa del cavo orale

Risultato post operatorio intraorale con rimucosizzazione del lembo.

Risultato post operatorio.

Caso 3 - Tumore della bocca CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare regione geniena sinistra

Preoperatorio.

Preoperatorio

Neoplasia infiltrante la mucosa e la muscolatura geniena sinistra.

Imaging (TC, RMN, PET) negativo per metastasi laterocervicali e a distanza.

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

Ricostruzione con lembo libero fasciocutaneo di avambraccio.

Ricostruzione con lembo libero fasciocutaneo di avambraccio.

Controllo a distanza dopo chirurgia e radioterapia adjuvante.
Risultato post operatorio.