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Tumore della bocca

TUMORE DELLA BOCCA O TUMORI DEL CAVO ORALE

Chirurgia oncologica

Introduzione ai tumori della bocca

Il tumore della bocca è una neoplasia originata dalla mucosa di rivestimento della bocca (labbra, lingua, guancia, palato, gengiva, ecc.) o dalle ossa (tumore della mascella e tumore della mandibola). Può essere chiamato neoplasia maligna, carcinoma, cancro o tumore. Il 90% dei tumori della bocca sono rappresentati dal carcinoma a cellule squamose, il quale ha la potenzialità di metastatizzare per via linfatica ai linfonodi laterocervicali e più raramente per via ematica al polmone, fegato, osso e cervello. Una neoformazione del cavo orale che persiste per più di 3 settimane dovrebbe far sospettare la sua natura neoplastica.

EPIDEMIOLOGIA DEL TUMORE DELLA BOCCA

Il tumore della bocca o carcinoma del cavo orale rappresenta il 6° tumore maligno in ordine di frequenza a livello mondiale, ¾ dei casi si verificano in paesi in via di sviluppo dove il cancro della cavità orale è addirittura il 3° tumore più comune. In alcune parti dell’India il tumore della bocca ma soprattutto il tumore della lingua può rappresentare anche il 50% dei tumori diagnosticati. Nei paesi più sviluppati risulta essere più raro rimanendo comunque 8° nella graduatoria delle neoplasie più frequenti. Tuttavia la classifica varia molto a seconda dei vari paesi, ad esempio nelle zone del nord della Francia risulta essere la forma più comune di tumore negli uomini.

In Italia l’incidenza del tumore della bocca è media ed è di 8,44 nuovi casi ogni 100.000 abitanti di sesso maschile e di 2,22 per il sesso femminile. Nelle aree industriali questa neoplasia ha una maggiore incidenza. Il tumore della bocca colpisce i maschi più frequentemente delle femmine (in media 2:1).

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FATTORI DI RISCHIO DEL TUMORE DELLA BOCCA

Tabacco e alcol sono i fattori di rischio più importanti da tenere in considerazione per il tumore della bocca. I forti fumatori di tabacco hanno un rischio maggiore di 20 volte rispetto al resto della popolazione; i soggetti che consumano alcol hanno un rischio maggiore di 5 volte e quelli che li assumono entrambi hanno un rischio maggiore di 50 volte. Betel e tabacco da masticare sono importanti fattori di rischio di tumore della bocca in persone provenienti da aree geografiche specifiche (ad esempio, masticare betel nel sud-est asiatico).

Una dieta povera di frutta e verdura fresca è ritenuta sicuramente responsabile della formazione del carcinoma a cellule squamose della bocca. I microtraumi conseguenti alla presenza di protesi dentarie eccessivamente mobili e alla presenza di elementi dentari patologici rappresentano un ulteriore fattore di rischio: l’azione irritativa cronica associata all’infiammazione presente in questi pazienti può essere alla base dello sviluppo dei tumori della bocca.

Le precancerosi del cavo orale sono considerate alterazioni della mucosa orale che predispongono il paziente che ne è affetto a sviluppare un tumore della bocca. Si distinguono in precancerosi obbligate e non. Si definisce precancerosi obbligata un’alterazione della mucosa che evolve sicuramente in un carcinoma. Gli agenti infettivi come la Candida albicans e i virus (herpes virus e papillomavirus) possono essere implicati in alcuni casi. I Papillomavirus umani (HPV) sono spesso implicati nei tumori dell’orofaringe. Tumori HPV-correlati tendono ad essere più frequenti nei pazienti più giovani, nella bocca, e hanno di solito una prognosi migliore.

PRESENTAZIONE DEL TUMORE DELLA BOCCA

Molti tumori della bocca e alcuni tumori della lingua sorgono su una mucosa apparentemente normale, ma molti sono preceduti da lesioni precancerose clinicamente evidenti: eritroplachia (macchia rossa), leucoplachia (macchia bianca), leucoplachia maculata (rosso e macchia bianca), o leucoplachia verrucosa.

leucoplachia
LEUCOPLACHIA

Lesione a margini irregolari, biancastra sul margine linguale destro.

eritroplachia
ERITROPLACHIA

Lesione eritematosa sul margine linguale destro.

Il tumore della bocca e soprattutto il tumore della lingua insorge 17 volte più frequentemente in relazione a eritroplachia rispetto alle leucoplachie; tuttavia le leucoplachie sono molto più comuni. L‘esame obiettivo deve tenere presente che le sedi più comuni del tumore della bocca includono il labbro inferiore, il margine laterale della lingua, e il pavimento orale; tuttavia devono essere esaminate tutte le aree. Dopo l’ispezione è importante procedere con la palpazione per rilevare un eventuale indurimento e/o fissazione di tessuti più profondi.

L’aspetto clinico del tumore della bocca o del tumore della lingua è altamente variabile ma più comunemente si manifesta come una ulcerazione a bordi irregolari, rilevati e duri con fondo carnoso, irregolare e facile al sanguinamento. Nella fase iniziale il carcinoma del cavo orale potrebbe non essere doloroso, successivamente possono manifestarsi crisi dolorose, deficit dei nervi cranici (alterazione della sensibilità alle labbra, alla lingua), in base alla sede possono manifestarsi anche difficoltà nel parlare, deglutire ed in ultimo respirare.

Un tumore della bocca può determinare un aumento di dimensione dei linfonodi cervicali, causato da infezioni, iperplasia reattiva secondaria al tumore, o malattia metastatica. La consistenza aumentata e la scarsa mobilità del linfonodo sono evidenze cliniche di malattia metastatica laterocervicale. Occasionalmente, un linfonodo patologico viene rilevato in assenza di qualsiasi tumore primario evidente.

DIAGNOSI DEL TUMORE DELLA BOCCA

Una volta identificata una neoformazione/ulcerazione sospetta della cavità orale da parte dell’odontoiatra di fiducia o del medico di medicina generale il chirurgo deve confermare la diagnosi attraverso una biopsia ed il successivo esame istologico.

Presso la SOD di chirurgia maxillo-facciale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi, Firenze, diagnosi e stadiazione della neoplasia sono effettuate entro 7 giorni dalla presentazione del paziente, mentre l’intervento chirurgico viene eseguito entro 2 settimane.

La displasia è una alterazione della normale struttura mucosa, di grado lieve, medio e grave. Tanto più è alterata la struttura mucosa, maggiori sono le possibilità di trasformazione in un cancro. L’ importante è essere consapevoli del fatto che singole ulcere, macchie rosse, o macchie bianche (in particolare se persistono più a lungo di 3 settimane) possono essere manifestazioni di malignità.

La biopsia del tumore della bocca, di quello della lingua ed anche del tumore alla mandibola viene eseguita, quando possibile, in anestesia locale prelevando uno o più frammenti della zona sospetta al confine con la mucosa sana. La biopsia deve essere sufficientemente grande da includere abbastanza tessuto sospetto e anche una parte di tessuto apparentemente normale. Il frammento prelevato viene mandato ad analizzare presso il laboratorio dell’anatomia patologica.

Successivamente è fondamentale inquadrare il performance status (le condizioni generali del paziente, ovvero come si presenta il paziente prima dell’ intervento chirurgico) del paziente attraverso esami ematici. L’operabilità del tumore della bocca dipende dall’estensione locale e dalla presenza di metastasi locoregionali o a distanza.

Questo è possibile attraverso tecniche di diagnostica per immagini quali:

  • TC e RMN con e senza mezzo di contrasto del sito primario che includano l’intero distretto testa collo
  • PET con 18 fluorodesossiglucosio per identificare la possibile presenza di metastasi.
  • TC del torace, indicata perché i polmoni sono il sito più comune di metastasi.
  • Ecografia dell’addome per escludere il possibile coinvolgimento del fegato.

Al termine di tutti questi esami si è in grado di definire la natura, il grading e la stadiazione del tumore della bocca e ed in modo particolare del tumore della lingua.

La stadiazione definisce le dimensioni del tumore della bocca (T espresso in cm), l’interessamento dei linfonodi laterocervicali (N espresso in cm, numero e omo/bilaterali) e la presenza di metastasi a distanza (M positiva o negativo). In base a questi parametri viene assegnato alla neoplasia uno stadio che va da 0 a IV con vari sottolivelli.

Le aspettative di vita del paziente dipendono dallo stadio che a sua volta viene ricavato dalla classificazione TNM. Alla dimensione crescente del tumore della bocca corrisponde un aumento dello stadio, tuttavia la positività di N e di M sono i fattori prognostici più importanti in grado di spostare lo stadio verso il IV (a, b, c) indipendentemente dalle dimensioni di T.

TERAPIA DEL TUMORE

DEL CAVO ORALE

Il trattamento del tumore della bocca, del tumore della lingua e del tumore della mandibola è multidisciplinare; il chirurgo, l’oncologo , il radioterapista, l’anatomo-patologo e il radiologo sono le figure più importanti.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere il tumore primario insieme ad un margine di tessuto clinicamente sano (circa 1 cm) per assicurare l’asportazione completa del tessuto maligno. Alla fase demolitiva dovrà essere associata, contestualmente, quella ricostruttiva. La tracheotomia è una fase fondamentale del trattamento chirurgico, qualora sia indicata. I linfonodi del collo costituiscono la prima e principale via di disseminazione delle neoplasie del cavo orale e durante la programmazione dell’atto chirurgico devono essere presi in esame.

L’ asportazione dei linfonodi laterocervicali (svuotamento), in un tumore della bocca o in un tumore della lingua, può essere fatta a scopo profilattico (qualora le dimensioni del tumore, >2cm, siano tali da far presupporre un interessamento microscopico dei linfonodi), o a scopo terapeutico (qualora vi siano segni clinici o radiografici di coinvolgimento linfonodale). Esistono 3 tipi di svuotamento laterocervicale: Lo svuotamento radicale, lo svuotamento funzionale, gli svuotamenti selettivi. Questi si differenziano per il sacrificio o la conservazione di strutture nobili laterocervicali (la vena giugulare interna, il muscolo sternocleidomastoideo ed il nervo accessorio) e per le diverse stazioni linfonodali coinvolte.

La radioterapia può essere utilizzata come trattamento complementare all’atto chirurgico oppure può essere utilizzata da sola per il trattamento di alcune forme di tumori (orofaringei) o in casi in cui l‘ intervento chirurgico sia controindicato (cattive condizioni di salute, estensione della malattia). La radioterapia può essere effettuata sia sul tumore che sul collo; su entrambi i siti ha la funzione di ”sterilizzare” il campo chirurgico in funzione del risultato istologico (margini di resezione positivi, interessamento di una o più stazione linfonodale).

Globalmente la guarigione locale dei carcinomi della cavità orale può essere ottenuta oggi con una frequenza piuttosto elevata (60- 65%). Ovviamente le percentuali variano in base alla sede ed alla estensione della malattia, dal 95% per i carcinomi piccoli del labbro al 30% dei tumori estesi della lingua e del trigono retromolare. La guarigione loco-regionale varia in funzione della presenza o meno di metastasi linfonodali e della loro estensione.

RICOSTRUZIONE DOPO IL TUMORE DELLA BOCCA

Il tumore della bocca una volta asportato lascia uno spazio vuoto (gap) che deve essere ricostruito. La ricostruzione deve essere studiata su misura per il paziente, oltre alle porzioni anatomiche mancanti, il chirurgo deve prendere in considerazione lo stato di salute generale e la capacità del paziente di sostenere un lungo intervento chirurgico.

Per la ricostruzione dei tessuti possono essere utilizzati innesti, lembi locali, peduncolati o liberi. Possono essere composti da vari tipi di tessuto: cute, tessuto adiposo, muscolo e osso combinati tra loro. Per innesto si intende una porzione di tessuto separata dalla propria componente vascolare, la sua sopravvivenza dipende dalle condizione dei tessuti contigui a dove è posto (letto ricevente).

Per lembo locale si intende una porzione di tessuto con una componente vascolare random che ne assicura il nutrimento; il lembo peduncolato presenta un proprio asse vascolare, il lembo libero è considerato un vero trapianto preso dal paziente stesso (autologo) con uno specifico peduncolo vascolare che necessita di essere suturato ai vasi laterocervicali.

Casi clinici
Caso 1 - Tumore del labbro CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare labbro inferiore destro – asportazione della neoformazione e ricostruzione con lembo di webster bernard

caso-01

Tumefazione a livello del fornice mascellare dx con mobilità degli elementi dentari posteriori al canino.

caso-02

Lesione osteoaddensante con totale sovvertimento della struttura emimascellare destro.

caso-03

Lembo di accesso paralateronasale destro con labiotomia mediana ed esposizione dell’osteosarcoma che interessa completamente l’emimascellare destro.

caso-04

Asportazione della neoformazione, emimaxillectomia destra con conservazione della cornice del pavimento orbitario omolaterale.

Caso 2 - Tumore della bocca CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare verruciforme- asportazione della neoformazione e svuotamento latero cervicale – lembo di muscolo temporale

caso-05

Carcinoma squamocellulare emipalato duro sinistro con aspettu verruciformi la lesione interessa l’alveolo ma si estende anche sul fornice gengivale superiore.

caso-06

Allestimento del muscolo temporale che verrà ruotato a livello del cavo orale per ricostruire il difetto.

caso-07

Il lembo di muscolo temporale prima di essere ruotato nella cavità orale.

caso-08

Immagini al termine dell’intervento con il muscolo suturato alla mucosa del cavo orale

caso-09

Risultato post operatorio intraorale con rimucosizzazione del lembo.

caso-10

Risultato post operatorio.

Caso 3 - Tumore della bocca CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento

Carcinoma squamocellulare regione geniena sinistra

caso-21

Preoperatorio.

caso-11

Preoperatorio

caso-13

Neoplasia infiltrante la mucosa e la muscolatura geniena sinistra.

caso-14

Imaging (TC, RMN, PET) negativo per metastasi laterocervicali e a distanza.

caso-15

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

caso-16

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

caso-17

Asportazione neoformazione con accesso endorale e incisione di Jager. Svuotamento linfonodale sovraomoioideo omolaterale.

caso-18

Ricostruzione con lembo libero fasciocutaneo di avambraccio.

caso-19

Ricostruzione con lembo libero fasciocutaneo di avambraccio.

caso-20

Controllo a distanza dopo chirurgia e radioterapia adjuvante.
Risultato post operatorio.