Tumore della parotide e delle ghiandole salivari
Chirurgia Oncologica
I tumori delle ghiandole salivari, organi che producono la saliva, non sono comuni e rappresentano solo 2-3% dei tumori della testa. Le ghiandole salivari sono divise in ghiandole salivari maggiori (parotide, sotto mandibolare e sottolinguale) e ghiandole salivari minori disperse nella mucosa della porzione superiore delle vie aereodigestive. Tumore della parotide e delle ghiandole salivari, vista sezione collo mascella guancia I tumori delle ghiandole salivari possono anche essere distinti in tumori delle ghiandole salivari minori e tumore della parotide.
Il 70% dei tumori delle ghiandole salivari originano dalle ghiandole parotidi, i rimanenti originano dalle ghiandole sottomandibolari (8%) e dalla ghiandole salivari minori (22%).
Il 75% dei tumori della parotide sono benigni (sintomi esclusivamente locali), mentre più del 50% dei tumori delle ghiandole sottomandibolari e addirittura più dell’80% dei tumori delle ghiandole salivari minori sono maligni (tumori che danno sintomi anche sistemici).
Il tumore della parotide per l’85% dei casi è un adenoma pleomorfo, il quale è più comune nelle donne rispetto agli uomini, con un picco di incidenza nella terza e quarta decade di vita.
Il cistoadenolinfoma di Whartin rappresenta la seconda causa più comune di tumore della parotide costituendo tra il 5-15% di questi tumori. Questo tipo di tumore della parotide è più comune negli uomini rispetto alle donne e colpisce tra la quinta e la sesta decade. II carcinoma mucoepidemoide è il tumore della parotide più comune. Per quanto riguarda le ghiandole salivari minori fino al 80% possono essere maligni, l’istotipo più frequente è il carcinoma adenoidocistico.
EZIOLOGIA DEL TUMORE DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Sebbene l’eziologia sia fondamentalmente sconosciuta, è stato notato come alcuni agenti siano in correlazione con l’insorgenza dei tumori delle ghiandole salivari e dei tumori della parotide.
L’esposizione a radiazioni è stata collegata allo sviluppo del tumore della parotide. Il virus di Epstein-Barr può essere un fattore nello sviluppo dei tumori linfoepiteliali delle ghiandole salivari. Anche le alterazioni genetiche come la perdita allelica, la monosomia, la polisomia e i riarrangiamenti strutturali dei cromosomi sono stati messi in relazione con i tumori delle ghiandole salivari e in special modo al tumore della parotide.
PRESENTAZIONE DEL TUMORE DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI
L’aumento di volume della ghiandola è sicuramente il segno clinico più importante per sospettare la presenza di un tumore delle ghiandole salivari ed in modo particolare del tumore della parotide. Questa variazione dimensionale della ghiandola/e deve essere messa in diagnosi differenziale anche con altre patologie non neoplastiche come i fenomeni infiammatori, infettivi e i calcoli dei dotti salivari. Un deficit del nervo facciale, la scarsa mobilità della massa, la cute sovrastante arrossata e distrofica fanno sospettare la natura maligna del tumore.
L’ esame obiettivo per identificare un tumore delle ghiandole salivari o un tumore della parotide deve prendere in considerazione la posizione, le dimensioni, la velocità di crescita, eventuali sintomi in relazione ai pasti, deficit del nervo facciale.
Per i tumori della parotide che insorgono a livello del lobo profondo possiamo avere una presentazione atipica caratterizzata da disturbi della deglutizione (disfagia) e dell’eloquio (disfonia).
DIAGNOSI DEL TUMORE DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI
L’ecografia è una tecnica che può essere utilizzata per diagnosticare, delineare la localizzazione, la vascolarizzazione e i margini dei tumori delle ghiandole salivari e in particolar modo il tumore della parotide.
Può inoltre essere utilizzata per guidare l’ago aspirato per il prelievo di un campione bioptico.
Le indagini strumentali quali la tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica nucleare (RMN) con e senza mezzo di contrasto rappresentano indagini di secondo livello e spesso sono necessarie per la valutazione delle dimensioni del tumore della parotide, dell’estensione extraghiandolare e i margini e per valutare il possibile coinvolgimento linfonodale.
La TC può essere anche utilizzata per guidare la biopsia in alcuni tumori delle ghiandole salivari ed in modo particolare per il tumore della parotide, altrimenti difficilmente raggiungibili (es. spazio parafaringeo). La RMN assicura un maggiore dettaglio nello studio dei tessuti molli e spesso risulta un approfondimento diagnostico necessario nella pianificazione dell’intervento.
TERAPIA DEL TUMORE DELLA PAROTIDE
E DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Chirurgia nei tumori delle ghiandole salivari e nei tumori della parotide.
La chirurgia ha un ruolo fondamentale nel trattamento dei tumori delle ghiandole salivari ed in modo particolare per il tumore della parotide. L’intervento chirurgico è diverso a seconda della natura della neoplasia e del tipo di ghiandola interessata. Nel caso di tumore benigno della parotide l’intervento più frequente consiste nell’asportazione della neoplasia circondata da tessuto salivare sano oppure dall’asportazione della porzione superficiale della ghiandola, entrambe le procedure devono prestare particolare attenzione al nervo facciale che separa la porzione superficiale da quella profonda della ghiandola.
Se il tumore della parotide benigno interessa le altre ghiandole salivari maggiori o quelle minori, l’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della ghiandola o della neoplasia circondata da tessuto sano nel caso delle ghiandole salivari minori.
La natura maligna del tumore della parotide cambia radicalmente il trattamento chirurgico: i margini di resezione devono essere più ampi e a seconda dell’istotipo può essere indicato procedere con uno svuotamento laterocervicale (asportazione dei linfonodi del collo nei quali drena il tumore). In questi casi se esistono segni clinici (paresi), radiografici (contiguità) e/o chirurgici (interessamento del nervo) di coinvolgimento del nervo facciale l’intervento chirurgico deve prevedere l’asportazione del nervo e la sua contemporanea ricostruzione con un innesto nervoso.
Radioterapia nel tumore delle ghiandole salivari e nel tumore della parotide.
La radioterapia, nei tumori delle ghiandole salivari e nel tumore della parotide può essere utilizzata dopo l’intervento chirurgico (terapia adiuvante) per quei tumori che vengono classificati come maligni, può anche essere utilizzata come approccio per quei tumori che vengono considerati non resecabili chirurgicamente.
Chemioterapia nel tumore delle ghiandole salivari e nel tumore della parotide.
I tumori delle ghiandole salivari e i tumori della parotide sono scarsamente sensibili alla chemioterapia e questa è da considerarsi esclusivamente palliativa.
Casi clinici
Caso 1 - Tumore della parotide CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento
Adenoma pleomorfo – parotidectomia e innesto di grasso
Immagine preoperatoria con evidenza di tumefazione in regione parotidea destra – adenoma pleomorfo del lobo profondo
Il tronco principale del nervo facciale e il ramo marginale in basso a destra – nell’angolo acuto si intravede l’adenoma del lobo profondo.
Split della parotide superficiale per accedere al lobo profondo situato tra i rami del nervo facciale.
Pezzi operatori – a sinistra l’adenoma pleomorfo, a destra le porzioni di ghiandola parotide splittate e successivamente rimosse separatamente.
Il prelievo di dermograsso dalla regione sobrapubica per colmare il difetto chirurgico.
L’innesto di dermograsso in sede fissato con suture riassorbibili.
Immagine postoperatoria con buona simmetria facciale – lieve edema residuo dei tessuti molli in regione parotidea destra.
Caso 2 - Tumore della parotide CHIRURGIA ONCOLOGICA - Attenzione, contiene immagini di intervento
Adenoma pleomorfo – parotidectomia
Immagine preoperatoria con tumefazione a livello della regione angolo mandibolare e parotide
Alla RMN adenoma pleomorfo ghiandola parotide destra – aspetto tipicamente plurilobulato.
Particolare intraoperatorio con l’adenoma pleomorfo che viene escisso con la ghiandola parotide previo isolamento e conservazione branche nervo facciale
A fine intervento, il nervo facciale e le sue diramazioni – in basso il ramo del nervo grande auricolare per la sensibilità, entrambi conservati.
Immagine postoperatoria con ripristino della normale simmetria del volto.
La cicatrice (incisione tipo lifting facciale) risulta poco visibile e` infatti ben mascherata dal padiglione auricolare e dai capelli.