OSTEONECROSI DA BIFOSFONATI
Osteonecrosi da bifosfonati
Chirurgia Orale
I bifosfonati sono farmaci utilizzati con relativa frequenza in varie forme cliniche, in particolare nel trattamento dell’osteoporosi. L’uso per via endovenosa di alcuni bifosfonati con azione particolarmente potente è inoltre indicato nel trattamento delle lesioni ossee metastatiche o delle localizzazioni ossee del mieloma e nell’ipercalcemia secondaria a neoplasie maligne.
L’osteonecrosi dei mascellari (ONM) è un evento collaterale avverso dei bifosfonati e denosumab, agenti anti-riassorbitivi che riducono efficacemente l’incidenza di malattie scheletriche in pazienti con carcinoma osseo metastatico e mieloma multiplo.
I dati disponibili suggeriscono che lo 0-27,5% degli individui esposti a questi agenti farmacologici può sviluppare osteonecrosi dei mascellari, con una incidenza media stimata del 7%. C’è una crescente evidenza che l’evitare traumi chirurgici e infezioni alle ossa mascellari può minimizzare il rischio di ONM, ma c’è ancora un numero significativo di individui che sviluppano ONM in assenza di questi fattori di rischio.
La necrosi ossea è quasi irreversibile e non c’è cura definitiva per ONM con esclusione, in alcuni casi, della resezione chirurgica.
LA DEFINIZIONE DI OSTEONECROSI DEI MASCELLARI DEVE RISPETTARE I SEGUENTI CRITERI:
Paziente in trattamento o pregresso trattamento con bifosfonati;
• Presenza di esposizione ossea della regione dei mascellari persistente da almeno 8 settimane;
• No storia di trattamento radioterapia in corrispondenza dei mascellari (mandibola e/ o mascellare)
La sede maggiormente colpita è la mandibola (60%), rispetto alla mascella (40%) e vede chiamato in causa nel 40% dei casi lo zoledronato seguito dal pamidronato nel 30% (Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrat. Ann Intern Med 2006).
SINTOMI E DIAGNOSI:
La sintomatologia consiste in dolore e conseguente inabilità alla masticazione e alla deglutizione, ascessi orali e/o cutanei persistenti e/o recidivanti, e comparsa parestesie (alterazione della sensibilità nervosa in corrispondenza del labbro o arcate dentarie/gengivali).
Il tipico quadro clinico si presenta come un focolaio singolo o multiplo di esposizione ossea, fistola senza esposizione ossea, ascesso cutaneo e/o orale ricoperto da mucosa eritematosa (rossa), trisma, sinusite mascellare, alitosi.
La diagnosi è prevalentemente clinica combinata con lo studio radiologico (Rx o meglio CT) del quadro.
Da questo problema estremamente attuale è stato istituito un gruppo di studio di esperti specializzati dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi che si propone di effettuare studi epidemiologici sia retrospettivi che prospettici al fine di sviluppare una coscienza critica sia nel mondo degli odontoiatri che nel mondo dei medici di base.
Il Dott. Giuseppe Spinelli offre il suo contributo nel suddetto studio in quanto medico specializzato in chirurgia maxillo facciale.
TRATTAMENTO
Il trattamento della osteonecrosi dei mascellari può essere conservativo (non-chirurgico), indicato nei pazienti con stato avanzato di malattia oncologica oppure con condizioni cliniche compromesse, oppure di tipo chirurgico.
Il trattamento chirurgico è il trattamento di elezione.
In relazione all’estensione della lesione e al performance status dei pazienti possiamo avere diversi tipi di chirurgia:
• Curettage alveolare: può essere eseguito in anestesia locale oppure in sedazione cosciente. L’intervento non ha generalmente una durata superiore ai 60 muniti e viene eseguito attraverso un accesso intra-orale (senza tagli esterni) in regime ambulatoriale. Prevede la rimozione del tessuto necrotico e la ferita viene chiusa solitamente con punti riassorbibili dopo aver raggiunto tessuto sano e sanguinante in corrispondenza dei limiti della resezione. Il chirurgo maxillo-facciale si avvale di strumentazione dedicata e adatta a minimizzare microtraumi e ridurre l’ischemia ossea del tessuto sano attraverso l’utilizzo di strumenti ad ultrasuoni come piezosurgery.
• Resezione mandibolare parziale (marginale) o completa (segmentale) con o senza ricostruzione: si tratta di un intervento chirurgico che necessita il ricovero ospedaliero e la sua esecuzione in sala operatoria in anestesia generale. La durata può variare in base alla complessità della resezione e può essere eseguita solitamente attraverso un accesso intra-orale (senza tagli esterni). Prevede la rimozione del tessuto necrotico in blocco insieme a porzione di tessuto sano (almeno 1.5cm ) e la ferita viene chiusa solitamente con punti riassorbibili attraverso la sutura di lembi locali/peducnolcati oppure liberi micro-vascolari. Anche in questi casi il chirurgo maxillo-facciale si avvale di strumentazione dedicata e adatta a minimizzare microtraumi e ridurre l’ischemia ossea del tessuto sano attraverso l’utilizzo di strumenti ad ultrasuoni come piezosurgery.