FRATTURE
Fratture
Traumatologia Maxillo Facciale
Le fratture del distretto maxillo facciale rappresentano circa il 30-40% di tutte le fratture. La maggior parte di esse sono causate da incidenti stradali, seguite da quelle causate da incidenti sportivi, aggressioni, cadute accidentali, fratture patologiche e sono spesso associate a fratture di altri distretti corporei. La diagnosi si avvale
dell’esame anamnestico e dell’esame obiettivo, seguiti dall’esame strumentale.
La diagnosi delle fratture del distretto maxillo facciale si avvale della visita clinica e della esecuzione di una indagine radiologica, prima tra tutte la tomografia computerizzata assiale (TAC). Questa, permette di individuare ed analizzare nelle tre dimensioni l’eventuale frattura, e di valutarne i rapporti con i distretti e le strutture circostanti. A volte in pronto soccorso viene eseguita come indagine radiologica un Rx del cranio e delle ossa facciali, ma questa metodica non è sempre in grado di individuare le eventuali fratture, soprattutto se comminute. In caso di trauma facciale coinvolgente la bocca e i denti, una panoramica delle arcate dentarie (ortopantomografia OPT) aiuta nella identificazione di potenziali frattura dento-alveolari e a carico dei mascellari.
Il trattamento delle fratture delle ossa della faccia non richiede sempre un intervento chirurgico. Inoltre, in caso di importanti traumi coinvolgenti tutte le ossa facciale e del cranio (fratture panfacciali), associati o meno a fratture di altre regioni del corpo (come il bacino, gli arti, il torace o l’addome), è fondamentale valutare il livello di rischio (parametri vitali, pervietà delle vie aeree) e l’ordine di priorità di eventuali riduzioni chirurgiche operando in equipe con i chirurghi ortopedici, neurochirurghi, ecc.
FRATTURE DEL NASO
Le fratture del naso rappresentano le fratture più frequenti tra quelle carico delle ossa facciali. Questa alta incidenza è legata alla particolare posizione del naso, che si presenta localizzato nella porzione centrale del viso, con una proiezione in senso antero-posteriore rispetto ai tessuti circostanti. Inoltre, le ossa del naso sono maggiormente predisposte alla frattura anche in caso di trauma con dinamica minore a causa della loro maggiore fragilità intrinseca.
I segni ed i sintomi che caratterizzano la frattura delle ossa proprie del naso variano dal solo gonfiore ed edema a carico dei tessuti molli nasali e circostanti, inclusa la regione periorbitaria e frontale, alla sensazione di ostruzione nasale con difficoltà di respirazione nasale e alla insorgenza di sanguinanti nasali (epistassi). La frattura delle ossa proprie del naso può causare l’insorgenza di dimorfismi e deformità nasali di vario grado, da lieve fino a significative alterazioni della forma e dell’aspetto della intera piramide nasale. Tipica è la dolenzia e dolorabilità della regionale nasale con comparsa di ematomi sotto-palpebrali e sotto-orbitare bilaterali.
L’esame obiettivo e la visita clinica vengono condotti attraverso l’ispezione e la palpazione del distretto nasale. Lo speculum nasale e/o fibre ottiche (rigido flessibili) aiutano nell’evidenziare la presenza di marcato edema delle mucose interne nasali, di potenziali lacerazioni delle mucose anche a carico dei cornetti o turbinati nasali, della presenza di eventuali coaguli sanguigni che necessitano aspirazione e della eventuale dislocazione del setto cartilagineo e/o osseo con conseguente importante stenosi nasale (riduzione dello spazio respiratorio). La palpazione diretta delle ossa proprie del naso permette di apprezzare la presenza di avvallamenti e rime di frattura ossea.
Il trattamento della frattura chiusa delle ossa proprie del naso non sempre necessita un intervento chirurgico. Spesso si tratta di fratture comminute, multiple e composte che richiedono solo provvedimenti di tipo farmacologico, come lavaggi nasali e assunzione di antidolorifici, associati a provvedimenti di tipo comportamentale che richiedono riposo fisico, evitare di soffiarsi il naso e si consiglia di starnutire a bocca aperta al fine di non provocare un eventuale enfisema a carico dei tessuti molli peri-orbitari. In caso di fratture scomposte il tipo di intervento varia dalla riduzione della frattura in regime ambulatoriale previa esecuzione di anestesia locale, alla necessità di tamponare il naso in caso di epistassi non autolimitantesi, fino alla indicazione a riduzione chirurgica in sala operatoria della frattura in sedazione. Il principio alla base di questi interventi è il riposizionamento manuale dei monconi ossei. Nei casi più complessi, si esegue la riduzione aperta in anestesia generale. Può essere utilizzata un disco di resina acrilica a protezione del naso, che viene rimosso dopo 7-10 giorni. In caso di esiti di fratture delle ossa nasali, trova indicazione una settorinoplastica funzionale ricostruttiva con approccio open per migliorare le importanti deformità residuate dal pregresso trauma.
La convalescenza solitamente è breve. Si consiglia sempre una terapia antibiotica per prevenire le infezioni locali. Il dolore, normale nei primi giorni dopo l’intervento, viene controllato tramite la terapia prescritta. Sarà necessario non esporsi al sole ed evitare l’attività sportiva agonistica per 30 giorni circa, soprattutto evitando sport di contatto.
FRATTURE DELLO ZIGOMO
Le fratture dello zigomo rappresentano le fratture più frequenti dopo quelle a carico delle ossa nasali. La loro alta incidenza è legata alla posizione anatomica dello zigomo, laterale, più esposta rispetto alle altre ossa della faccia.
Questo tipo di fratture possono essere composte o scomposte, semplici o comminute. Si caratterizzano per la comparsa di edema ed ecchimosi che dalla regione zigomatica possono estendersi al naso e all’orbita. Si associa dolore e dolorabilità alla palpazione delle suddette aree. A volte è associata una alterazione della posizione del globo oculare per concomitanti emorragie sotttocongiuntivali. Può comparire epistassi, enfisema sottocutaneo soprattutto se associata alla frattura delle ossa proprie del naso, ridotta sensibilità (ipoestesia) nella regione della guancia, e limitata apertura della bocca se la frattura è estesa al condilo mandibolare oppure per comparsa di trisma (ridotta apertura della bocca) antalgico (di difesa).
Alla ispezione, il segno caratteristico delle fratture dello zigomo è l’asimmetria del pomello o dell’arco zigomatico con sensazione di “affossamento’’ della regione. Alla palpazione si apprezza la rima di frattura.
Il trattamento, anche in questo caso, dipende dall’entità della frattura. In caso di fratture senza dislocazione dei frammenti, si esegue la riduzione in anestesia locale tramite uno specifico uncino per via transcutanea e in regime ambulatoriale o in sedazione in sala operatoria. La guarigione verrà valutata successivamente attraverso un controllo radiologico. Nei casi di fratture dello zigomo con dislocazione dei frammenti, si interviene chirurgicamente tramite riduzione aperta dei monconi ossei in sala operatoria in anestesia generale. L’intervento richiede l’esposizione della rima di frattura che viene poi stabilizzata tramite l’apposizione di placche in titanio che vengono fissate alle superfici ossee con viti. Gli accessi che vengono utilizzati sono vari e possono essere anche combinati a seconda della localizzazione della o delle fratture associate. In ogni caso, quando possibile l’accesso intraorale permette di non creare cicatrici cutanee, oppure un accesso cutaneo nella regione della palpebra inferiore o del sopracciglio riducono al minimo gli esiti cicatriziali postoperatori.
L’intervento chirurgico in sala operatoria ha una durata variabile ma comunque abbastanza breve (da 40 minuti ad 1 ora, a seconda della complessità del caso). La guarigione richiede riposo fisico, assunzione di antibiotico terapia e antidolorifici, con una prognosi di qualche giorno. Sarà comunque necessario evitare attività sportiva agonistica per 30 giorni, soprattutto evitando sport di contatto.
FRATTURE MANDIBOLARI
Rappresentano un altro gruppo frequente di fratture a carico del massiccio-facciale. Oltre alle fratture conseguenti a traumi diretti (percosse, accidentali, stradali, etc…), si possono verificare anche fratture patologiche della mandibola legate a sue condizioni intrinseche come l’atrofia mandibolare, tipica nei pazienti anziani e/o edentuli, oppure negli esiti di pregressi trattamenti attinici (radioterapia) o farmacologici (bifosfonati).
Si distinguono fratture aperte e chiuse, a seconda dell’esposizione o meno dei monconi di frattura, complete e incomplete, composte e scomposte. Possono localizzarsi a livello del condilo, dell’angolo, del corpo, della sinfisi e parasinfisi, del ramo, del processo alveolare, del processo cornoide della mandibola. Ogni frattura è associata a una specifica dinamica traumatica che a volte le caratterizza. Ad esempio un trauma del mento può causare la frattura dei condili mandibolari, mentre traumi del ramo mandibolare, quindi lateralizzati, possono essere accompagnati da fratture a carico dell’emimandibola controlaterale.
La sintomatologia delle fratture mandibolari è caratterizzata da dolore, edema ed ematomi della regione traumatizzata, dalla presenza spesso di ferite a livello cutaneo (nella regione del trauma diretto) e/o ferite della mucosa orale, dovute anche alla morsicatio esito del trauma. La frattura della mandibola causa malocclusione con associata difficoltà nei normali movimenti di apertura e chiusura della bocca.
L’obiettivo primo della riduzione chirurgica delle fratture della mandibola è quello di ripristinare l’occlusione e l’armonia facciale. L’intervento si esegue di solito in anestesia generale, in sala operatoria, e prevede l’utilizzo di placche e viti per stabilizzare i monconi ossei fratturati. A seconda della localizzazione della frattura, l’incisione si esegue a livello intraorale, con il vantaggio di non avere cicatrici cutanee. In casi soprattutto di importante perdita di sostanza oppure di atrofie mandibolari, è possibile eseguire anche un innesto di cellule staminali, tramite prelievo dalla cresta iliaca del paziente stesso. Non si utilizzano, in genere, blocchi intermascellari rigidi, quindi il paziente è in grado di alimentarsi per bocca da subito.
L’intervento chirurgico in sala operatoria ha una durata variabile ma comunque abbastanza breve (da 40 minuti ad 1 ora, a seconda della complessità del caso). E’ opportuno mantenere una adeguata igiene orale nell’immediato postoperatorio per l’elevato rischio di infezioni locali. In caso di successivo dolore o infezione nella regione delle placche di osteosintesi, queste possono essere rimosse tramite un intervento eseguito in anestesia locale in regime ambulatoriale o in sedazione. La guarigione richiede riposo fisico, assunzione di antibiotico terapia e antidolorifici, con una prognosi di qualche giorno. Sarà necessario seguire una dieta morbida per qualche settimana ed evitare attività sportiva agonistica per 30 giorni, soprattutto evitando sport di contatto.
FRATTURE DEL CONDILO MANDIBOLARE
Rappresentano, nell’ambito delle fratture della mandibola, quelle più frequenti. Possono derivare da traumi diretti della regione condilare o da traumi indiretti, ad esempio da traumi della regione del mento. Possono essere monolaterali o bilaterali e possono coinvolgere o meno le i legamenti dell’articolazione temporomandibolare (fratture intra o extra articolari).
I segni e sintomi includono limitazioni e deviazioni nell’apertura della bocca, dolore irradiato anche all’orecchio, alterata occlusione e difficoltà alla masticazione e a volte alla articolazione della parola.
Il loro trattamento dipende dalla gravità della frattura. Non sempre vi è indicazione alla riduzione chirurgica, infatti si può eseguire una sola terapia funzionale, con l’applicazione e consiglio di specifici schemi di fisioterapia. La chirurgia invece prevede un ricovero ospedaliero e viene eseguita in anestesia generale. La via accesso al condilo fratturato è attraverso l’esecuzione di una incisione a livello pre-auricolare o sottomandibolare; una volta raggiunti i monconi fratturati si applicano delle miniplacche e viti per stabilizzare i frammenti. Se vi è indicazione la tecnica chirurgica utilizzata è di tipo endoscopico.
L’intervento chirurgico in sala operatoria ha una durata variabile ma comunque abbastanza breve (da 40 minuti ad 1 ora, a seconda della complessità del caso). E’ opportuno mantenere una adeguata igiene orale nell’immediato postoperatorio per l’elevato rischio di infezioni locali ed eseguire una terapia antibiotica e antidolorifica. La prognosi è di qualche giorno. Sarà necessario seguire una dieta morbida per qualche settimana ed evitare attività sportiva agonistica per 30 giorni, soprattutto evitando sport di contatto.
FRATTURE DEL MASCELLARE
Includono fratture del processo alveolare, del palato, di Le Fort I (orizzontale), Le fort II (piramidale), Le Fort III (disgiunzione cranio-facciale). Sono caratterizzate dalla mobilità dei segmenti ossei interessati, associata a dolore, edema ed ematomi che possono coinvolgere la regione del naso o delle palpebre. Malocclusione, ferite della mucosa orale, e talvolta alterazioni nella posizione del globo oculare possono essere presenti.
Il loro trattamento dipende dalla gravità della frattura. Non sempre vi è indicazione alla riduzione chirurgica in sala operatoria. In caso di semplici fratture dento-alveolari basta una contenzione dei frammenti e riposizionamento dell’elemento dentario che vengono eseguiti in regime ambulatoriale. In caso di fratture più importanti per dimensioni e/o strutture coinvolte è necessario eseguire la riduzione in anestesia generale in sala operatoria richiedendo almeno un giorno di ricovero ospedaliero. Generalmente l’incisione si esegue a livello intraorale, con il vantaggio di non avere cicatrici cutanee. I monconi ossei vengono sempre fissati con apposite placche e viti che in caso di successiva dislocazione o infezione vengono rimossi anche in anestesia locale.
L’intervento chirurgico in sala operatoria ha una durata variabile ma comunque abbastanza breve (da 40 minuti ad 1 ora, a seconda della complessità del caso). E’ opportuno mantenere una adeguata igiene orale nell’immediato postoperatorio per l’elevato rischio di infezioni locali ed eseguire una terapia antibiotica e antidolorifica. La prognosi è di qualche giorno. Sarà necessario seguire una dieta morbida per qualche settimana ed evitare attività sportiva agonistica per 30 giorni, soprattutto evitando sport di contatto.
FRATTURE DELL’ORBITA
Le fratture dell’orbita sono spesso associate a fratture dei distretti circostanti come dello zigomo, del naso e del mascellare. Vengono classificate in base alla loro localizzazione rispetto alla cornice orbitaria, in fratture del pavimento, della parete mediale, della parete laterale e del tetto dell’orbita. Vengono inoltre distinte in fratture di tipo “blow in”, cioè da scoppio interno o “blow out”, da scoppio esterno.
La sintomatologia ed i segni di presentazione comprendono l’anomala posizione del globo oculare che può presentarsi infossato nella cornice orbitaria (enoftalmo) oppure proiettato al di fuori di essa (esoftalmo). Possono essere associati alterazioni della visione, soprattutto diplopia (visione doppia), dovuta alla lesione / incarcerazione di uno o più muscoli oculari. Può presentarsi anche una alterazione della sensibilità cutanea della regione periorbitaria. Nei casi più gravi si può verificare la perdita parziale o completa del visus (della vista). In corso di traumi diretti sull’orbita o sul bulbo oculare può associarsi lo scoppio del bulbo oculare stesso che necessita la sutura immediata da parte dei colleghi oculisti per limitare o prevenire gravi conseguenze sul visus. Per questi motivi e le potenziali implicazioni sulla vista, prima del trattamento delle fratture dell’orbita è necessario sottoporre il paziente ad una valutazione oculistica con registrazione dello schermo di Hess-Lancaster, utile per valutare l’entità della diplopia.
L’intervento chirurgico di pertinenza maxillo-facciale richiede la riduzione delle fratture con lo scopo di ripristinare l’anatomia della cornice orbitaria, il volume della cavità stessa e la mobilità dei muscoli estrinseci. Si svolge in anestesia generale, tramite incisioni mini-invasive a livello della palpebra. Per ottenere il miglior risultato possibile si inseriscono delle lamine di materiale alloplastico (ad esempio polietilene ad alta densità) che aiutano nel ripristino dell’anatomia orbitaria e delle sue funzioni.
L’intervento chirurgico in sala operatoria ha una durata variabile ma comunque abbastanza breve (da 30 minuti ad 1 ora, a seconda della complessità del caso). La prognosi è di qualche giorno. Sarà necessario seguire una terapia antibiotica per ridurre il rischio di infezioni. Si prescrive una terapia analgesica per ridurre il dolore, che è normale nell’immediato post operatorio. Si consiglia di evitare attività sportiva agonistica per 30 giorni, soprattutto evitando sport di contatto e l’esposizione solare.